Inschrijfformulier

Datum eerste schooldag:

Leerjaar bij instroming:

Inschrijvingstype:

Achternaam:

Voorvoegsel(s):

Voornaam:

Roepnaam:

Geslacht:

Geboortedatum:

Geboortedatum onzeker?

Geboorteplaats:

BurgerserviceNummer (BSN):

Gezindte:

Eerste nationaliteit:

Tweede nationaliteit:

Datum in Nederland:

Onderwijsnummer:

Persoonlijk polisnummer:

Verzekeringsmaatschappij ziektekosten:

Andere naam hanteren dan officiële naam?

Peuterspeelzaal bezocht?

Naam en plaats peuterspeelzaal:

Deelname VVE programma

Naam VVE programma:

VVE duur:

School van herkomst:

Plaats school van herkomst:

Volgt onderwijs sinds:

Heeft de leerling nog een broer of zus op deze school bij aanmelding?

Achternaam ouder/verzorger 1

Voorletters

Geslacht:

Relatie tot leerling (vader/moeder/-):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Geboorteland:

Beroep:

Werkzaam bij bedrijf:

Telefoon thuis:

Telefoon geheim?

Telefoon werk:

Telefoon mobiel:

Burgerlijke staat:

Mailadres:

Adres ouder/verzorger 1

Woonplaats ouder/verzorger 1

Opleidingscategorie verzorger 1

Diploma behaald?

Indien nee, aantal jaren binnen opleiding

Achternaam ouder/verzorger 2

Voorletters

Geslacht:

Relatie tot leerling (vader/moeder/-):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Geboorteland:

Beroep:

Werkzaam bij bedrijf:

Telefoon thuis:

Telefoon geheim?

Telefoon werk:

Telefoon mobiel:

Burgerlijke staat:

Mailadres:

Adres ouder/verzorger 2

Woonplaats ouder/verzorger 2

Opleidingscategorie verzorger 2

Diploma behaald?

Indien nee, aantal jaren binnen opleiding

Te waarschuwen bij ziekte of ongevallen (graag na(a)m(en) en telefoonnummer(s) vermelden):

Aantal kinderen in het gezin:

Plaats in het gezin:

Thuistaal

Medicijnen:

Allergieën:

Producten die uw kind niet mag:

Huisarts (naam en telefoonnummer):

Tandarts (naam en telefoonnummer)

Is er sprake van dyslexie in de familie?

Wat is de reden dat u voor deze school heeft gekozen?

Algemene opmerkingen:

Adresgegevens

Populierenstraat 39
4581BR Vogelwaarde
Tel:0114-672392